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兩保合一欲實現“六統一”,改革方向和影響如何?

來源:昆藥集團醫藥商業有限公司瀏覽量:852日期:2018-08-31

(來源:中睿醫藥評論)

我國新型農村合作醫療制度(新農合)與城鎮居民基本醫療保險制度(城鎮居民醫保)自建立以來,分別由衛生部門和人社部管理,由于這兩者的籌資標準、待遇政策以及管理方面不盡相同,不僅影響了社會公平,還造成了重復參保、重復補貼的問題,同時給政府管理和醫保基金造成了重大的負擔。


為解決這一問題,2016年1月,國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)(下文簡稱《意見》),決定整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度,建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。到2016年11月底,天津、重慶、寧夏、青海、廣東、山東、江西等23個省( 自治區、直轄市) 已經啟動或完成了城鄉居民醫保制度整合。截止目前,除新疆外,全國已有包括新疆生產建設兵團在內的31個省級行政區出臺了制度整合的文件,對城鄉居民基本醫療保險做出了工作部署。不久前印發的《關于做好2018年城鄉居民基本醫療保險工作的通知》已經明確2019年在全國范圍內統一的城鄉居民醫保制度將全面啟動實施。

 

那么,兩保合一,具體是如何整合,整合后會有哪些變化,影響如何?本文從城鄉居民醫保整合覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的目標分開來論述。

 

1

統一覆蓋范圍

 

新農合主要覆蓋農村人口,城鎮居民醫保則覆蓋城鎮非就業人口。制度整合后城鄉居民醫保將打破了城鄉分割局面,即覆蓋除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

 

統一覆蓋范圍,雖然是指原有兩項制度覆蓋人群的合并擴大,但覆蓋人數并不是原來兩項制度覆蓋人數的簡單相加: 一方面,因剔除重復參保人群等原因,制度整合后會出現參保人數下降的情況; 另一方面,兩項制度的參保組織方式有所差異:雖然兩者都采取的是自愿參保方式,但新農合為防止農村居民選擇性參合,在實施過程中采取以家庭為單位參合,信息采集管理到個人; 城鎮居民醫保則以個人身份參保,實行全民參保登記。在城鄉居民自愿參保性質不改變的情況下,如果參保組織管理沒有兼顧到原來兩項制度人群特點而采取有效措施,可能會因選擇性參保而出現參保率下滑問題,尤其是對進城務工農民工這個特殊群體來說,若取消家庭參保,可能會因參保意識不強而出現斷保問題。

 

因此,在組織參保上要兼顧兩項制度特點及優勢,統一參保登記辦法,規范個人信息采集,力求做到應保盡保,同時注重解決重復參保、重復補貼問題。

 

2

統一籌資政策

 

新農合和城鎮居民醫保的籌資來源都是財政補助與個人繳費相結合,并建立困難人群財政全額補助參保政策,目前絕大部分省市實行按定額籌資,全國總體籌資標準與籌資水平基本趨于一致。


在醫保整合過程中,除上海采用比例繳費外,各地根據自身實際情況提出一制一檔、一制兩檔或一制三檔等定額籌資方式,或是在省級文件中沒有規定具體的繳費檔次,允許各地級市自行設置差別檔次,用兩到三年的過渡期最終實現繳費的統一。同時,各地不同程度提出要提高個人繳費比例,或是明確個人繳費在籌資總額的比例下限,如福建省提出個人繳費部分原則上不低于總籌資水平的25%。

 

3

統一保障待遇

 

新農合和城鎮居民醫保的待遇保障政策是類似: 一是在保障范圍上,均通過制定醫保目錄明確待遇支付范圍邊界; 二是在保障項目上,均優先保障住院大病、再適當兼顧門診小病、然后拓展和延伸到大病保險; 三是在保障水平上,均建立費用共擔機制,從低水平起步逐步提高保障水平。目前兩項制度保障待遇差異,主要是由于醫保目錄不同而在保障范圍方面存在差異,此外,由于統籌層次和就醫選擇不同,客觀上也造成了城鄉之間、地區之間群眾實際待遇水平差異。

 

目前,已整合制度的地區主要是按照待遇水平就高不就低、保障范圍就寬不就窄原則,統一目錄,均衡待遇,以確保不降低群眾待遇; 差別較大地區難以一步到位的,按照“一制多檔、籌資與待遇相關聯”的辦法逐步平穩過渡。整體上在城鄉居民醫保整合后住院費用支付比例保持在75%左右,門診統籌50%左右,盡可能縮小與實際報銷比例的差距。具體的支付比例依就診醫療機構的級別設置不同標準,向基層醫療衛生機構傾斜,部分省份還規定了不同醫療機構支付比例的級差。

 

4

統一醫保目錄

 

城鎮居民醫保由國家統一制定藥品、診療項目和醫療服務設施目錄,并按“國家統一制定目錄、各省適當調整、全省統一執行”實行分類管理;新農合目錄則由省級統一制定,各統籌地區結合實際進行擴充調整。總體來說,城鎮居民醫保目錄遠大于新農合目錄( 如江西省醫保藥品目錄2424種、新農合藥品目錄1200種)。整體上新農合醫療保險目錄建立在國家基本藥物目錄的基礎上,目錄種類約為700—1300種,而城鎮居民基本醫療保險目錄參照國家基本醫療保險藥品目錄,約為2500余種,加上各地在此基礎上上調的15%,其目錄更寬。制度整合以后,城鄉居民,尤其是農民的報銷范圍比以往增加。

 

從已實施制度整合地方的經驗來看,各地均是“就寬不就窄”原則統一目錄,如2016 年湖南省制度整合,在原來《醫保藥品目錄》的基礎上,增補119 個新農合藥品品種、80 個藥品劑型,并對62 個藥品的限定支付范圍進行了修訂擴大。從總體情況看,“就寬”統一目錄主要是增加了臨床個體選擇機會,對基金支出的影響不大且也可控,而且,統一醫保目錄的層級不能太低,否則將產生互相攀比與地方保護。


5

統一定點管理

 

兩項制度在定點管理上略有差別: 一是定點機構的數量和選擇不同,新農合的定點醫療機構主要分布在縣、鄉、村,包括了農村地區的多數村衛生室,但不包括零售藥店,并確定省、市幾家大型三甲醫院作為異地就醫定點醫院,城鎮居民醫保定點醫療機構主要分布在省、市、縣、鄉鎮,基本上未延伸到村衛生室; 二是信息化程度不一,由于醫保制度建立較早,通過國家“金保工程”的實施和統籌層次的提高,城鎮居民醫保實現了管理、服務、結算的信息化,大部分地區還實現了省內異地就醫“一卡通”即時結算。新農合由于統籌層次較低,較多地區尚未實行信息化管理結算。


已整合制度地區的普遍做法是統一定點范圍、統一結算辦法,并在此基礎上加強分級轉診管理。從地方實踐看,整合后群眾利用醫療資源的選擇范圍隨著定點機構范圍和數量的擴大而提高,尤其是農村等醫療資源缺乏地區。但隨著選擇范圍的擴大,群眾醫療服務行為也發生較大改變,制度整合后建立分級醫療和雙向轉診制度尤為迫切和重要。

 

6

統一基金管理

 

兩項制度基金管理制度基本相同,均建立了基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度,基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。在基金統籌層次上,新農合從2008 年開始,以統一補償方案、統一即時結報、統一信息平臺、基金分級管理為重點探索推進市級統籌,但由于縣以上無新農合經辦業務,目前大部分地區新農合未實現市級統籌;城鎮居民醫保在2011 年基本實現市級統籌,其中50%以上的地區建立了風險調劑金。


地方制度整合的做法是統一基金管理使用辦法,增強基金抵御風險的能力。同時,同步提高統籌層次( 絕大部分實行市級統籌) ,通過分級管理、統籌調劑,充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。部分經濟發展水平高的地區實行全市基金統收統支,重慶、天津等市還實行了基金省級統籌。

 

影響

 

自新中國成立以來,醫保方面,農村和城市的差距非常之大,“兩保合一”統一標準,規定農民也能夠享受到75%的報銷比例,在一定程度上減少了因病致貧、返貧的可能。同時,這對于醫藥行業也具有深遠的影響,8億農民獲得更高的醫療保障后,對整個國家的醫藥經濟格局將產生深刻的影響。


城鄉居民醫保的整合,不僅農村的醫療報銷比例提升,尤其是一旦統一醫保目錄以后,意味著農村居民醫保目錄將大幅擴張。加上我國經濟的發展,生活水平的普遍提高,未來整個基層醫療的需求會迸發出來,醫藥企業要抓住機會,布局基層,打通通路,為以后的發展奠定基礎。


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